W "Annals of Internal Medicine" opisano przypadek nastolatka, Brytyjczyka, którego fatalna dieta skończyła się trwałym uszkodzeniem układu nerwowego - chłopak stracił wzrok i słuch. Dziesięć lat żywił się frytkami, chipsami, chlebem tostowym, szynką i parówkami.
Nie znam tego konkretnego przypadku, ale z tego, co pani mówi, wynika, że miał głębokie niedobory witaminy A - co mogło spowodować utratę wzroku. Medycyna mierzy się współcześnie z przypadkami, których 20 lat temu w ogóle nie było - na przykład cukrzyca typu 2 u dzieci. Cukrzyca typu 1 jest chorobą autoimmunologiczną, typ 2 wywołuje otyłość i nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie. Kiedyś nie mieliśmy nadciśnienia u dzieci, zaburzeń lipidowych, depresji związanej z otyłością, obecnie są to coraz częstsze przypadki.
U dorosłych problem otyłości często tkwi w głowie, a nie w przewodzie pokarmowym. Może za nią stać wiele przyczyn: kompulsywne jedzenie, zajadanie stresów. Jak jest u dzieci?
Bardzo podobnie. Coraz częściej mówi się, że otyłość dziecka jest objawem dysfunkcji rodziny. Zaburzenia odżywiania, takie jak kompulsywne jedzenie, mogą mieć podłoże np. w nadopiekuńczości rodziców albo w ich nadmiernych wymaganiach wobec dzieci. Otyłość obecnie traktowana jest jako choroba psychosomatyczna - jej przyczyna tkwi w głowie, a choruje ciało.
U czterolatka także?
Tu może wchodzić w grę wiele przyczyn, między innymi przekonania rodziny - że dziecko otyłe to dziecko zdrowe. Dziecko wie, ile ma zjeść i kiedy jest głodne. Niektórym rodzicom i dziadkom wydaje się, że wiedzą lepiej.
Dzieciom podaje się jedzenie, którego nie powinny jeść. Mam skrzywienie zawodowe i w każdej restauracji zaglądam w menu do sekcji dziecięcej, gdzie są nuggetsy z kurczaka i frytki. Skąd się to bierze? Dzieci same tak chcą jeść, czy my je tego nauczyliśmy?
Rodzice karmią dzieci gotowymi potrawami kupowanymi w marketach, coraz więcej z nich nie zna smaku potraw gotowanych w domu, nie jedzą wcale warzyw - nie dlatego, że ich nie lubią, tylko dlatego, że nie mają takiego nawyku. W kontekście dzieci mówi się o neofobii, czyli lęku przed nowymi smakami. Jak w przypadku nastolatka, od którego zaczęłyśmy rozmowę - ktoś go nauczył jedzenia takich produktów i niejedzenia innych.
. Fot. Shutterstock
Fot. Shutterstock
Przykład z życia. Rodzina w restauracji zamawia obiad, sześciolatka dostaje taką samą porcję pierogów z jagodami jak jej mama. Mama zostawia dwa pierogi na talerzu, córka zjada wszystkie i mówi, że wciąż jest głodna. Jak odmówić dziecku jedzenia? Przecież my jesteśmy Matki Polki Karmiące, dbając i żywiąc, okazujemy miłość.
Owszem, mamy zakodowane takie mechanizmy. W przypadku tej dziewczynki jestem ciekawa, co zjadła wcześniej. Może był to jej pierwszy poważny posiłek tego dnia i naprawdę była bardzo głodna? Znaczenie ma także tempo jedzenia - może dziecko zjadło zbyt szybko - na odczucie sytości po posiłku musimy chwilę zaczekać. Może trzeba jej dać 10 minut, aż poczuje, że jednak nie jest już głodna.
Ale jeśli liczba i skład wcześniejszych posiłków były właściwe, a dziecko po prostu uwielbia pierogi z jagodami i dlatego chce więcej, to nie powinniśmy ulegać prośbom i pozwalać na dokładkę.
Moje dzieci mniej więcej w trzech czwartych dziecięcej porcji zaczynają "umierać z przejedzenia". Przy czym za pół godziny obwieszczają, że są głodne.
Jak dziecko mówi, że jest najedzone, to powinniśmy to uszanować. A nie biegać za maluchem z talerzem i udawać, że leci samolocik. Jak za 10 minut powie, że jest głodne - należy odgrzać to, co zostało z poprzedniego posiłku. Jeśli nie uszanujemy odczuć malucha, to doprowadzimy do zaburzenia odczuwania sytości i dziecko nie będzie wiedziało, kiedy przestać jeść. Przecież ludzie jedzą często nie dlatego, że wciąż są głodni, ale na wszelki wypadek, z łakomstwa, bo jest, bo ładnie pachnie, apetycznie wygląda. Mam pacjentów, którzy od lat nie czuli głodu. Kiedy zaczynają jeść regularnie i kontrolują jedzenie, odczucie głodu powraca.
Zaprzyjaźniona pediatra pracująca w prywatnej klinice opowiadała mi, że kilka matek złożyło na nią skargę, bo powiedziała im, że dzieci mają nadwagę. Mamy w prywatnej służbie zdrowia nie życzą sobie słyszeć słów krytyki.
Nie można tego traktować jako krytyki. To szerszy społecznie problem, wymagający pracy nad zmianą podejścia do otyłości, która jest chorobą, a nie defektem kosmetycznym. Lekarz, który rozpoznaje chorobę, nie ma prawa być krytykowany przez rodziców dziecka. Należy nawet zastanowić się, czy taka matka jest dobrym rodzicem, czy nie należałoby podjąć interwencji prawnej.
Zapanowanie nad wagą dziecka wydaje mi się bardzo złożone. Zmiana zostaje mu odgórnie narzucona - to po pierwsze. Niebezpieczne jest także ewentualne zakodowanie dziecku wzorców dotyczących ciała: że ładne to szczupłe, że bycie na diecie to norma, że ciało poddaje się krytyce. Kolejne ryzyko to narażenie dziecka na późniejsze zaburzenia: anoreksję, bulimię. Jak mądrze do tego podejść?
Najmądrzej to do takiej sytuacji po prostu nie dopuścić. Zdarza mi się, że przychodzą do mnie matki z nastoletnimi córkami i czasem okazuje się, że otyłość dotyczy bardziej dorosłej kobiety niż jej dziecka. W takich wypadkach wypraszam córkę z gabinetu i rozmawiam z rodzicem. Nie może być tak, że tylko dziecko ma się zmienić, to zadanie dla całego domu. Bo jak to ma niby wyglądać? Dziecko je gotowane mięso i surówki, a reszta domowników schabowego i frytki? Otyłość zazwyczaj nie występuje u pojedynczego członka rodziny.
Nie zdarzają się szczupli rodzice i dziecko z otyłością?
To byłby przejaw całkowitej dysfunkcji rodziny. W zeszłym roku byłam na wakacjach i w jadalni obserwowałam taką właśnie rodzinę. Rodzice szczupli, zadbani, wysportowani, jedli zupełnie inaczej niż dzieci. Ośmioletni syn - w pierwszym etapie otyłości - karmiony był czekoladowymi płatkami z mlekiem, dwuletnią córkę przymuszano do jedzenia, co kończyło się wrzaskami na całą restaurację. Zastanawiająca sytuacja.
. Fot. Shutterstock
Fot. Shutterstock
Rodzic, który wychodzi z diagnozą otyłości u dziecka, jest sobie w stanie poradzić samodzielnie z wcieleniem zmian w życie? Bo już widzę, jak się miota między forami internetowymi a wyszukiwarką Google.
Takie miotanie się nie przynosi dobrych i zdrowych efektów. W sieci jest zatrzęsienie fake newsów, a w temacie odżywiania jest ich ogrom. Internet proponuje na przykład smoothie - porażającą dawkę energii w jednym napoju. Awokado, orzechy, banan. Szklanka takiej mieszanki to może być 800 kilokalorii. Sto gramów zdrowych przecież orzechów w zależności od gatunku ma od 400 do 800 kilokalorii, suszone owoce podobnie - a są serwowane jako zdrowe przekąski. A dla mnie, jeśli chodzi o ilość energii, są one równoważne z niezdrowymi przekąskami takimi jak czekoladowe batoniki. Owszem, składniki produktu są bardzo ważne, ale suszone owoce mają dużo cukru - tylko innego niż batonik.
Pojęcie zdrowej żywności jest dzisiaj skrajnie wypaczone, niezwykle trudno jest komuś, kto nie jest znawcą tematu, poruszać się w gąszczu informacji. A te przekazują coraz częściej celebryci, instagramerzy, youtuberzy - wpływowi, ale nie eksperci. Konieczny jest specjalista, sami sobie nie poradzimy.
Co jest dla pani zdroworozsądkowym podejściem w żywieniu?
Unikanie skrajności. Mody i nowości nie wiodą do niczego. Mówię pacjentom, że wszystko jest dla ludzi - także McDonald's. Jeśli trafimy tam dwa-trzy razy w roku, to ani nie utyjemy, ani nie umrzemy. Podobnie z małą czekoladką, cienkim kawałkiem ciasta dwa razy w tygodniu. Gorzej, kiedy takie produkty pojawiają się codziennie lub kilka razy dziennie. Wybierajmy chudy nabiał, pieczmy lub gotujmy mięso zamiast je smażyć. Zupa może być na wywarze warzywnym z dodatkiem jogurtu, a może być na kości ze schabu, korpusach kurczaka, ze śmietaną trzydziestką, zasmażką i łyżką masła. Różnica kaloryczna między tymi talerzami jest nawet dziesięciokrotna. Możemy wprowadzić wiele małych zmian, które sprawią, że będziemy przyjmować mniej energii.
Nie jestem tylko teoretykiem, ale i praktykiem - sama byłam otyłym dzieckiem, miałam troskliwą babcię, dużo chorowałam i spędzałam czas w domu. Ale przez całe dorosłe życie utrzymuję stałą masę ciała. Nie jem, ile mi się podoba i co mi się podoba. Bo najbardziej na świecie lubię kremówki, rurki z kremem budyniowym i tort orzechowy z masą kawową. Jem je dwa-trzy razy w roku. Wystarczy mi niewielki kawałek - na spróbowanie. Dokonuję wyborów: kiedy jem ciastko, to nie piję soku, tylko wodę. Bo pójście w skrajność zostawia nas z poczuciem krzywdy.
W przypadku dzieci i dorosłych z otyłością - im wcześniej zaczniemy interwencję, tym będzie nam łatwiej. Ale to nie może być dieta cud, obóz odchudzający - o traumach z takich turnusów opowiadają mi w gabinecie dorośli ludzie. Jak pewien 40-letni pacjent. Myślę o jego przypadku z przykrością, a o nim - jak o ofierze klęski medycyny XXI wieku. Nikt przez lata nie zauważył, jak poważne ma zaburzenia odżywiania. Kiedy zamykano przed nim kuchnię, on potrafił dostać się po elewacji na 11. piętrze do kuchennego okna, żeby się najeść. Jako nastolatek miał napady kompulsywnego jedzenia, a jako dorosły człowiek ważył 350 kilogramów. Konsultowałam jego przypadek pięć lat temu w szpitalu - nie wiem, jak dalej potoczyły się jego losy.
. Fot. Shutterstock
Fot. Shutterstock
A wprowadzenie podatku cukrowego, ograniczenia w asortymencie sklepików szkolnych? Rozumiem to jako promowanie zdrowia przez zakazy i nakazy.
Ograniczenia i nakazy rodzą w ludziach bunt. Najstarszy przykład? Biblijny zakazany owoc. Kolejne? Prohibicja w Stanach Zjednoczonych. Albo podatek od tłuszczu w Danii, który doprowadził do tego, że obywatele tego kraju jeździli po masło do Niemiec. Polacy są nacją szczególną - im bardziej nam się próbuje czegoś zakazać, tym bardziej będziemy się buntować.
Ustawa o sklepikach szkolnych, która wprowadziła listę produktów dozwolonych i zakazanych w sprzedaży, zaowocowała "dilowaniem"" batonikami. Lepiej działa miękki paternalizm, czyli wspieranie - na przykład dotacjami - ajentów, którzy zapewnią dzieciom w sklepiku szkolnym wybór: i batonik, i owoc, i kanapka z warzywami. To jest przecież biznes, ajent woli mieć na stanie produkty o długiej dacie ważności, a nie tracić na niesprzedanych owocach i warzywach.
1 kwietnia wejdzie ustawa cukrowa, która m.in. wprowadza opłaty od napojów słodzonych i energetycznych. Zapytałam wiceministra zdrowia Janusza Cieszyńskiego, co sądzi o reformulacji, czyli zmianie składu produktu na - w tym przypadku - mniej kaloryczny. Pan minister był "za". Zapytałam więc, dlaczego opodatkowano napoje słodzone słodzikami [po poprawkach w projekcie ustawy słodziki objęte są jedynie tzw. opłatą stałą - przyp. red.] - a przecież nie ma innej alternatywy dla cukru niż słodziki. Bo jeśli jesteśmy "za", to wesprzyjmy producentów, którzy coś zmieniają w technologii. Zakazy i nakazy są najłatwiejsze. Dziecku też najprościej zakazać. Jak ono łamie zakaz, to już nie nasza wina, tylko dziecka - bo my przecież zakazaliśmy.
Pozorna dbałość o zdrowie Polaków poprzez zakazy i nakazy działa podobnie - daje poczucie czystego sumienia tym, którzy je wydają. Wydaje się, że zadbali o nasze zdrowie. Tymczasem badania z 2014 roku, przeprowadzone przez European Competitiveness and Sustainable Industrial Policy Consortium, pokazują, że jeśli opodatkuje się konkretną żywność, to ludzie nie przestają kupować produktów z danego sektora, tylko kupują tańsze, czyli gorsze jakościowo. I to nie wpływa wcale korzystniej na ich zdrowie.
. Fot. Shutterstock
Fot. Shutterstock
Nie mam żadnych złudzeń, że żywienie dzieci mam w 100 procentach pod kontrolą. Syn na bank coś sobie kupuje w sklepie, wracając po lekcjach do domu. Ma opłacony w szkole obiad, ale czasami mówi, że był niedobry i go nie zjadł.
Obiady w szkole powinny być smaczne, wtedy syn będzie je zjadał - proste. Weźmy żywienie w szpitalach. Tysiąc razy pytałam, dlaczego pacjenci chorzy na cukrzycę dostają w niedziele parówki, a inni chorzy - wędlinę? Bo 35 lat temu parówka była uznawana za dietetyczną?! To wiedza z historycznych książek na temat żywienia.
Moja nieżyjąca już szefowa, profesor Barbara Zahorska-Markiewicz, przegrała z parówkami, ja walczę i też przegrywam. Byłam prywatnie w sanatorium. Starałam się nie zwracać uwagi na talerze kuracjuszy na diecie cukrzycowej. A dostawali stosy owoców! Owoców, w których jest fruktoza! Rozmawiamy o tym, co dzieje się w podatkach, a takie sytuacje są na porządku dziennym w opiece zdrowotnej!
Może lepiej, zamiast tylko zakazywać słodyczy, zadbać o to, żebyśmy się więcej ruszali, żeby u dzieci wysiłek fizyczny nie ograniczał się tylko do ćwiczeń na WF-ie. Podliczyłam, ile w mojej rodzinie wydajemy na zajęcia sportowe dzieci - wyszło mi 650 złotych miesięcznie. Bilet na basen w OSiR dla dziecka bez Karty Warszawiaka to 13 złotych za godzinę. Dużo i nie każdego stać.
Można działać bezkosztowo: wziąć dziecko na rower czy spacer, pójść pokopać piłkę. Z kolei dotowanie zajęć sportowych to byłoby kolejne obciążenie dla budżetu państwa, a ten nie jest z gumy. Trzeba się zastanowić, które działania obejmą swoim zasięgiem najwięcej grup społecznych. Zniesienie VAT-u na warzywa czy wspieranie reformulacji żywności należą do tych mających duży wpływ. Ze sportem jest to bardziej skomplikowane.
Popatrzmy na WF w szkole. Podejście do niego nie zmieniło się od czasów, kiedy ja byłam dzieckiem, czyli te zajęcia wciąż nie sprzyjają otyłym uczniom. WF jest rankingiem wyboru najlepszych: bieganie na czas, selekcja do drużyn. Dziecko z otyłością zamyka w tym przypadku stawkę. Znękane psychicznie, ląduje na zwolnieniu lekarskim. Pamiętam, że na koniec ósmej klasy miałam same piątki i jedną trójkę, z WF-u właśnie, bo nie wzięłam zwolnienia lekarskiego. WF powinien być dla wszystkich, przyjemny, niewykluczający, prowadzony tak, by każde dziecko zachęcić do ruchu.
Otyłość jest chorobą wymagającą wsparcia, a nie dyskryminacji i obwiniania otyłego. Ci ludzie i tak mają ogromne poczucie winy i niskie poczucie własnej wartości.
Czym dla pani jest nurt body positivity, promujący akceptację dla ciała, jakiekolwiek by ono nie było?
Przegięciem w drugą stronę. Otyłość jest chorobą, którą należy leczyć. To tak, jakbyśmy mieli akceptować chorobę wieńcową i nic z nią nie robić. Akceptacja, owszem, jest bardzo ważna, ale jako brak negatywnego myślenia w stosunku do siebie, wyrzutów sumienia, że jest się chorym. Ale nie w kontekście niepodejmowania leczenia.
. Fot. Shutterstock
Fot. Shutterstock
Prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz jest specjalistą chorób wewnętrznych i specjalistą zdrowia publicznego, absolwentką Wydziału Lekarskiego Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Kieruje Zakładem Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości Katedry Patofizjologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, jest Prezesem Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością i przedstawicielką Polski w Europejskim Towarzystwie Badań nad Otyłością. Laureatka licznych nagród i wyróżnień za działalność dydaktyczną i naukową.
Ola Długołęcka - redaktorka, która inspirację do tematu potrafi znaleźć w podbitym niechcący oku. Czujnie obserwuje ludzi i przysłuchuje się ich rozmowom. Chodzący spokój i zorganizowanie. Wieloletnia wielbicielka Roberta Redforda.
